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特定非営利活動法人 よしたー山古志
入会ご案内 申込み用紙
（FAX 0258-37-5990) |
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【入会申込書】
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| 年 月 日 |
| 会員種別 |
□ 正会員 |
□ 団体正会員 |
| □ サポート会員 |
□ 団体サポート会員 |
| □ 特別サポート会員 3,000円コース |
| □ 特別サポート会員 5,000円コース |
| ふりがな |
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| 氏 名（団体名） |
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| 生年月日 |
M T S H 年 月 日生 男 女 |
| 住 所 |
〒
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| 連絡先 |
電話 |
自宅 |
| 携帯 |
| FAX |
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| E-mail |
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| 特記事項 |
| （専門分野や特技、免許などありましたらお書きください） |
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| コメント |
| （お申し込み理由、活動についてのご意見などお書き下さい） |
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